NEMZETI VESE PROGRAM INFORMÁCIÓ

INFO@VESEBETEGSEG.HU

Dializálás gyerekeknél

A veseelégtelenség végső (terminális) szakaszában elengedhetetlenné válik a vesepótló kezelés - a dialízis, illetve a transzplantáció.

A krónikus veseelégtelenség (KVE) súlyosságának pontos megítélésére használt labor-paraméter, a GFR a vese méreganyag kiválasztását végző mikroszkopikus érgomolyagok: a glomerulusok működését jellemzi. A percenként 90 milliliter alatti GFR a probléma korai kórjelzője lehet. Minél kisebb az érték, annál súlyosabb a vesekárosodás foka.

A krónikus veseelégtelenség folyamata - a renális funkciók beszűkülésének mértéke szerint - stádiumokra oszlik (a GFR mellett figyelembe kell venni az un. tubuláris működés romlását is).

Korai veseelégtelenségben a GFR csökkenése nem haladja meg az életkornak megfelelő érték 50%-át – ekkor kifejezett klinikai tünet még nem, vagy alig jelenik meg. Amikor az életkori standard 10-50 százaléka között van az érték, még inkább, ha 25% alá kerül, krónikus veseelégtelenségről van szó, amikor egyre nyilvánvalóbbak a klinikai tünetek.

A veleszületett vesebetegségeknél a húgyúti anomáliákat kísérő visszatérő tubulo-interstitiális nefritiszek, míg a nem veleszületetteknél bizonyos genetikai mutációk tekinthetők a vesepótlást szükségessé tevő súlyos kockázati tényezőnek. Mindkét csoportban annak számít a nem megfelelően kezelt hipertónia és a fehérje ürítés (proteinuria) is. Az urémia összetett tünetcsoport, ekkor már súlyos a veseműködési zavar, a GFR érték a normál tizede alatt van. A kómához, halálhoz vezető állapot kialakulását előzi meg, védi ki a megfelelő időben kezdett, kellő módon kivitelezett dialízis.

A gyerekkori krónikus veseelégtelenség hazai előfordulási gyakoriságára és a mortalitásra nincs megbízható adat. A nemzetközi statisztikákból lehet következtetni rá, hogy mennyi a már vesepótló kezelést igénylő új gyerek. Az EDTA (European Dialysis and Transplant Associacion) adatai szerint a nyugati országokban, 1 millió 15 év alatti lakosra számítva, évi 3-6 új gyereknél kezdenek „vesepótlást”. Az elmúlt években a szám összességében nem változott, ám az arányok egyes korcsoportokon belül eltolódtak. Nő az 5 év alattiaknál indult kezelések aránya, 5-15 év között kissé csökken. A fejlett európai országokban az előfordulási gyakoriság az életkorral együtt (a csecsemő/ kisgyerekkortól a fiatal felnőttkorig) fokozatosan nő (teljes népességre számolva 25-45/millió lakos). Gyerekkorban nem gyakori. Mind az új esetek előfordulási gyakorisága, mind a betegek aránya a népességen belül lényegesen kisebb, mint a felnőtteknél. A krónikus veseelégtelenség stádiumában, a már vesepótló terápiát igénylő új betegek harmada felderítetlenül, megelőző gondozás nélkül kerül képbe, mondják nephrológus szakértők.

A dialízis megkezdésének időpontját több tényező együttesen szabja meg – abszolút indikáció az urémia neurológiai megjelenése (manifesztációja) pl. az enkefalopátia, a befolyásolhatatlan hipertónia, hányások, vérzések, a tüdő-ödéma, az urémiás perikarditisz, a hiperkalémia.

Az alkalmazandó vesepótló kezelés formái: a hemo- (HD), a peritoneális dialízis (PD), a veseátültetés (NTx). Gyerekeknél is cél a terminálisan „elégtelen” (inszufficiens) vese működésének (dialízis esetén részleges) pótlása. A kezelésben jelentős változást hozott a HD technikai lehetőségeinek fejlődése, így a csecsemő- és gyerekkorban, az akut és krónikus esetekben segítséget jelentő érzékeny, kis lépésekben állítható, vagy cserélhető vérpumpák, a kis volumenű extrakorporális vér-szárak, az esetleges légbuborék, vérszökés, koncentráció összetétel esetén a biztonságos alarm szisztéma. Elterjedt az otthon végezhető folyamatos ambuláns peritoneális dialízis (CAPD) és annak különféle változatai.

A dialízis alapfeltétele, kritikus pontja, hogy lehessen biztosítani a testen kívüli keringéshez a megfelelő vér el-, visszavezetést, illetve a krónikus kezeléshez az intrakorporális arterio-venózus anasztomózist (shunt, fisztula). A csecsemők, kisgyerekek HD-ját kis töltő volumenű vér-szárak, filterek szolgálják, hogy az extrakorporális vérmennyiség ne haladja meg a beteg keringő vérmennyiségének 10-12%-át (testsúly kg-onként 80 ml vérmennyiséget alapul véve, 10 kilós babánál max. 80-100 ml lehet a vér-szárak és az alkalmazott dializátor össztérfogata).

Akut kezeléshez kanülálni kell a nagy vénákat. Csecsemőnél, kisgyereknél tartós megoldás lehet a tunelizált centrális vénás kanül-pár (igaz, itt több veszélyforrás lehet: infekció, szepszis, vénás szűkület kialakulása).

Gyerekeknél az urea clearance nem haladhatja meg a 3-5 ml/kg/perc értéket. Ultrafiltrációval a testsúly 5%-kal csökkenthető anélkül, hogy ez panaszt okozna. Gond a bioinkompatibilitás, a filterek membránjára, ragasztó, sterilizáló anyagára válaszoló allergiás reakció.

A terápia gyakorisága, az egyes kezelések tartama csak egyénileg adható meg. Mivel mind az urea nitrogén szint, mind a testsúlycsökkentés csak kellő óvatossággal, lassan vihető végbe, egy-egy kezelés általában 4-5 óra.

Kisgyereknél a peritoneális membrán, a testfelszínhez hasonlóan, a testsúlyhoz képest, jóval nagyobb (testsúly kg-onként 383 négyzetcentiméter, míg felnőttnél 177). Arra nincs adat, hogy ezáltal kétszer hatékonyabb volna gyerekeknél a PD. Gyerekkori sajátosságként, a vesepótlás ilyen módja során, a felnőttekhez képest jóval több a fehérjevesztés. A PD előnye, hogy technikailag egyszerűbb kivitelezni, nem igényel különleges felszerelést, speciális ér-anasztomózist, a dialízis mennyisége jól adaptálható a beteg méretéhez, alkalmazása biztonságos, egyenletes detoxikálást eredményez, alig van szükség diétás és folyadék-megszorításra, jó szociális rehabilitációt tesz lehetővé.

Az elmúlt években, több nyugat-európai országban 30-40%-kal nőtt elsőnek választott eljárásként gyerekeknél a CAPD (ekkor manuálisan végzett cserékkel teljes 24 órára kiterjed a kezelés) - Nagy-Britanniában és Kanadában 60% fölötti az arány. A kezelés során napi 3-5 alkalommal cserélődik a beteg hasüregében lévő dializáló oldat, így folyamatosan fennáll a dializáló hatás. A CAPD során rendszeresen, naponta kell ellenőrizni a testsúlyt.

A hasűri dialízis további formája a folyamatos ciklikus (CCPD) – éjszaka, míg a beteg alszik, az e célra, megfelelő alarm funkciókkal ellátott készülék, átlag tízszer automatikusan végzi el a dializáló folyadék adagolását-ürítését. A kezelés fajlagos költségigénye (1 gép/beteg) jóval meghaladja a gépet nem igénylő CAPD, sőt a hemodialízis költségét. Hátránya a hashártyagyulladás kialakulásának kockázata, ami - amerikai adatok szerint - gyerekkorban lényegesen gyakoribb.

A dialízis célja, lehetőség szerint jó állapotban tartani a beteget a transzplantációig (kadáver esetén az átlagos várakozási idő 16-18 hónap).

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő gyerek és családja komplex orvosi, szociális ellátást igényel – fel kell világosítani őket, hogy mi a betegség kimenetele kezelés mellett vagy kezelés nélkül, mi a tervezett kezelés menete, és mik a várható szövődmények.



F.E.
Fresenius Medical Care Diaverum B. Braun Vesebetegek Egyesületeinek Országos Szövetsége (VORSZ) Transzplantációs Alapítvány a Megújított Életekért Magyar Szervátültetettek Szövetsége