NEMZETI VESE PROGRAM INFORMÁCIÓ

INFO@VESEBETEGSEG.HU

Transzplantációval kapcsolatos etikai kérdések

Az erkölcsi felelősség a transzplantáció folyamatában egyaránt érinti a szervátültetésre váró beteget (és családját), a beteg és a potenciális donor kezelőorvosát, a donort (és családját), a kiválasztást, az átültetést és utókezelést-gondozást végző munkacsoportokat, a társadalmat, a jogalkotókat és a betegszervezeteket.

Élő donor esetében az a kérdés vetődik fel, hogy a beteg elfogadhatja ezt az áldozatnak is tekinthető ajándékot, hiszen tudhatja, hogy a beavatkozás egészséges emberen történik, nem kockázatmentes és nincs garancia arra sem, hogy az átültetett szerv tartósan fog működni. Az átültetést követően pedig kötelessége az életmódját úgy megváltoztatni, hogy az megfeleljen az orvos által elvártnak.

A beteg kezelőorvosának nem csak szakmai, hanem erkölcsi kötelessége is a várakozó beteget felkészíteni a transzplantációra, és úgy kezelni, hogy a lehetőségekhez mérten minél jobb állapotban kerüljön a műtétre.

Az élő donorból történő szerveltávolítás a beavatkozást végző orvost a hagyományostól eltérő gondolkodás és cselekedet elé állítja. Ebben az esetben egy egészségesnek tudott emberen végez egy csonkító jellegű beavatkozást nem az ő (a donor), hanem egy másik személy (a recipiens) érdekében. A transzplantációt végző orvos/csoport mind a donor mind a recipiens előzetes vizsgálatait, a műtétét és az azt követő kezelést úgy kell végeznie, hogy az átültetés minél kisebb kockázattal járjon, technikailag kifogástalan legyen.

A donor részéről a test feletti önrendelkezés kérdésével kerülünk szembe. A nagy világvallások mindegyike úgy foglal állást, hogy az “öncsonkítás” elfogadható, mivel ezzel valamilyen magasabb rendű célt szolgálunk, ez jelenti az élet védelmét mindenekfelett. Bár a törvény megköveteli adott esetben a kényszertől való mentességet, a belső, lelki kényszer mégis fennáll, ha a szülő vagy testvér tudja, hogy ő mentheti meg a beteget, hosszabbíthatja meg az életét. Különös helyzetbe kerül a kezelőorvos, ha számára kiderül, hogy a donor éppen a belső, lelki vagy nyilvánosságra nem került külső kényszer (a család pressziója) alatt vállalta a beavatkozást. Ebben az esetben a kezelőorvos kötelessége, hogy – megszegve a hatályos törvényt – hamis orvosi indokkal tegye lehetővé a donor számára a visszavonulását, anélkül, hogy becsülete csorbát szenvedne. Ez egybe esik a törvény azon paragrafusával, amely tiltja a kiszolgáltatott helyzetben levők élő donorként való igénybe vételét. Az ellentmondás nyilvánvaló.

Nem csak orvosszakmai, de etikai kérdések is felmerülnek a szervek elosztásának (allokáció) folyamatában. Mint a nagy értékű vagy különleges beavatkozások esetében más területen is. A szervhez való hozzájutás alapja a várólista. Szervátültetések esetén a várólista nem jelent egyben sorrendiséget is, mert az átültetésben számos orvosi tényező játszik szerepet. Magyarországon – és a legtöbb országban – un. nemzeti várólista van. Ez azt jelenti, hogy minden átültetésre várakozót számításba vesznek adott esetben, akik bizonyos orvosi feltételeknek megfelelnek, függetlenül attól, hogy melyik centrumhoz tartozó területen laknak.

A kiválasztás alapja hazánkban a vércsoport kompatibilitás és a HLA (human leukocyta antigén) antigén egyezés (vagy eltérés) mértéke. Ezen túlmenően figyelemmel vannak a várólistán eltöltött idő hosszára, a beteg életkorára (a 18 éven aluliak előnyben részesülnek), a donor és a recipiens életkorának lehető közeliségére. Bizonyos körülmények között egyéb tényezők is befolyásolják az elosztást (rendelkezésre álló idő, időjárási viszonyok, centrumtól való távolság). Az elosztás elveinek közös megegyezésen kell alapulniuk, minden centrum számára kötelező érvénnyel, ahogy az indikációknak és kontraindikációkank is azonosaknak kell lenniük. A legfontosabb az, hogy a rendszer igazságos, áttekinthető, ellenőrizhető, az adott elveknek megfelelő és szakmailag megalapozott legyen. Természetesen mind az indikációk, mind a kontraindikációk tekintetében számos szubjektív tényező is szerepel, ami megalapozhatja az etikai vétség, visszaélés, korrupció gyanúját. Ezt azonban a szabályok és elvek szigorú betartásával, korrekt dokumentációval meg lehet előzni.

A szervátültetések mindennapos gyakorlatában etikailag alapvetően megkövetelendő, hogy bizonyos célok elérésében ne történjen hamis, a valóságnak nem megfelelő tájékoztatás sem az egészségügyi hatóságok sem a társadalom, sem a szervátültetésre váró vagy már szervátültetésben részesült betegek felé.

Szakmai tekintetben is marad számos, jelenleg még megoldatlan, tisztázatlan etikai kérdés. Általánosságban felmerül, hogy bizonyos személyiségi zavarok, az együttműködés hiánya, az életmód (táplálkozás, dohányzás, alkoholfogyasztás, drogfogyasztás, elhízás) képezheti-e az alapját a várólistáról való törlésnek? Számos, hazánknál gazdagabb országban is a dohányos betegeket kizárják a nagy értékű beavatkozások lehetőségéből (coronaria bypass, szívátültetés, tüdőátültetés), a májátültetés várólistára helyezés kritériuma az igazolt rövidebb-hosszabb ideig tartó (6 hónap- két év) alkohol absztinencia. Ellenjavallata–e a szervátültetésnek a kábítószer-függőség? És ha igen, akkor mely kábítószerek esetében? Mindezeknek súlyos orvosi, egészségügyi és gazdasági következményei vannak, beleértve a műtéti kockázatot, a korai és késői szövődményeket, a gyógyszerszedés elmulasztásával járó kilökődési reakciót és annak kezelési költségét, esetleges végzetes voltát.

Az nem lehet vita tárgya, hogy bármilyen indokkal, bármilyen okból az ellátásban megkülönböztetést tegyünk, ez azonban nem csak etikai vétség, hanem alkotmány és törvénysértés. Érdekes, hogy az angol allokációs szabályzatban van egy kitétel, hogy szervátültetés kérdésben az orvosok sem élvezhetnek prioritást. (Ez a kérdés vitatható. Ha pl. egy egészségügyi dolgozó a betegek ápolása-gyógyítása során hepatitis C vírus okozta fertőzés miatt kerül várólistára, nem méltányos-e és etikailag kifogásolható-e ha elsőbbséget élvez az alkoholistával szemben?) Mindezek a kérdések válaszra várnak és a választ csak az orvosok, jogászok, betegjogi képviselők, betegszervezetek tagjai közös megegyezés alapján adhatják meg.

Számos, újabb és újabb kérdések merültek fel az utóbbi időben. Szabad-e, kell-e a magas kockázatú betegnél a transzplantációt elvégezni, elfogadható-e az élőből történő májátültetés 0,8-1,0 % körüli donorhalálozás mellett, elfogadható-e a minimális haszon, ésszerű kockázat elve, helyes-e a pénzért történő szervdonáció tiltása, melyik jobb, az ellenőrzött és legalizált “szerveladás” vagy a feketepiac, kell-e tájékoztatni a recipienst a donorszerv minőségéről, élő, nem rokoni altruista donor meghatározhatja-e a recipiens személyét…

Amióta az első sikeres, önkéntes élő donorból származó veseátültetés megtörtént (1952), azóta a donor és recipiens, a dialízis és transzplantáció, az intenzív osztály és transzplantálók, a gyógyítás és a gazdasági megfontolások, az agyhalált elfogadók és elutasítók, a betegek és az egészségesek társadalma közti ellentét keskeny mezsgyéjén lavíroz mintegy fél évszázada az egészségügy. Az orvostudomány folyamatos fejlődése, változása miatt sem az etikai sem a szakmai kérdések nem záródtak le és nem is fognak soha nyugvópontra jutni.




Dr. Alföldy Ferenc
Magyar Nephrologiai Társaság Transzplantációs Alapítvány a Megújított Életekért Magyar Szervátültetettek Szövetsége B. Braun Diaverum Fresenius Medical Care