NEMZETI VESE PROGRAM INFORMÁCIÓ

INFO@VESEBETEGSEG.HU

Tények, alapfogalmak a veseátültetésben

A szervátültetéseknek számos akadálya volt, amelyeket a tudomány csak fokozatosan tudott legyőzni.
A nemzetközi irodalomban használatos kifejezés, a transzplantáció magyar fordítása (átültetés) pontosan fejezi ki azt, hogy mit is jelent ez a fogalom. Közelebbről meghatározva azt jelenti, hogy szövetet vagy szervet az eredeti helyéről eltávolítunk és életképességének megőrzése mellett vagy a szervezet más helyére vagy egy másik szervezetbe helyezzük át műtéti úton. Ha az átültetés az adott szervezeten belül történik autotranszplantációról, ha az eltávolított szövetet vagy szervet másik szervezetbe ültetjük át, homotranszplantációról, ha az átültetés különböző fajok között történik, heterotranszplantációról beszélünk. Autotranszplantáció pl. a kiirtott nyelőcső gyomorral vagy vastagbéllel történő pótlása, homotranszplantáció (allotranszplantáció) emberből emberbe történő szövet vagy szervátültetés, heterotranszplantáció (xenotranszplantáció) különböző fajok között történő átültetés (pl.majomvese átültetése emberbe vagy sertésbe.)
 
Azt a szervezetet, egyént, akiből a szövet vagy szerv eltávolítása történik, donornak nevezzük (donatio=adományozás), akibe az átültetés történik, a recipiens (recipe=befogadni). Az átültetett szövet, szerv származhat élő donorból (vese, vér, csontvelő, hasnyálmirigy-, bél-, máj-szegment, tüdőlebeny), vagy az agyhalál állapotában lévő halottból, cadaverből (szív, máj,vese, tüdő, hasnyálmirigy). Átültethetünk szövetet vagy szöveteket (vér, in, csont, bõr, szaruhártya, szívbillentyű), szerveket (vese, szív, máj, tüdõ, hasnyálmirigy), vagy szerv szegmenteket, szervrészleteket (máj, hasnyálmirigy, vékonybél).

Az átültetés történhet a megbetegedett vagy elpusztult és eltávolított szerv helyére (máj, szív, tüdő), ekkor ortotopikus transzplantáció történik, vagy más helyre (vese, hasnyálmirigy), amikor heterotopikus transzplantációról beszélünk.
 
A transzplantáció akkor indokolt, ha valamely életfontos szerv betegség vagy sérülés miatt elvesztette működőképességét vagy egy életfontos funkcióját és azt mesterséges úton nem, vagy csak átmenetileg lehet pótolni. Ez alól kivételt képez a hasnyálmirigy átültetés, mely az úgynevezett 1. típusú cukorbetegségben sikeressége esetén lényegesen jobb életminőséget nyújt, és a szövetátültetések jelentős része (szaruhártya, csont, ín). Nem szabad figyelmen kívül hagyni azt, hogy a sikeres szövet vagy szervátültetés lényegesen jobb rehabilitációt és életminőséget biztosít, mint bármelyik más megoldás.

A szövet és szervátültetések története

A szervátültetés története a legendák homályába vész. A hagyomány szerint Krisztus születése előtt 200 körül Kínában, Pien Csiao és Hua Tó szívátültetést végzett. Több középkori festmény örökítette meg Szent Kozma és Damján csodatettét, akik az Égei tenger menti Celiciában éltek és működtek, amint egy mór lábát ültették át egy daganatos betegség miatt eltávolított láb helyére. Autotranszplantációról (fül, orr, ajak pótlás) értesít bennünket az alexandriai orvosi iskola és a hindu orvoslás írásba foglalt anyaga, a Szushruta is. Főleg bőrátültetésekkel kísérleteztek a XVIII-XIX. század orvosai is (Hunter, Ollier, Tirsch, Reverdin). A szövet- és szervátültetések eredménnyel kecsegtető végrehajtása a század elején történt, amikor a pécsi születésű Ullmann Imre az első sikeres heterotopikus ( más, nem az eredeti helyére történő) veseátültetést végezte el kutyán, 1902-ben. Ezt néhány évvel később követte a bécsi Zirm (1905.) emberen végrehajtott sikeres szaruhártya átültetése.

A szervátültetéseknek számos akadálya volt, amelyeket a tudomány csak fokozatosan tudott legyőzni. Ezek között szerepelt az, hogy az erek biztonságos egyesítésére nem volt lehetőség, a beteget nem tudták mesterségesen (műszervekkel) életben tartani addig, ameddig számukra egy átültethető szervet sikerült találni és nem utolsó sorban nem volt mód, az akkor még közelebbről nem ismert, immunológiai folyamatok befolyásolására, pontosabban szólva a kilökődési reakció leküzdésére. A század első évtizedében a francia születésű Carrel, Guthrie-vel együtt kidolgozta az érvarrat technikáját (1912), Kolff elkészítette az első használható művesét (1950), Jarvik a beültethető műszívet (1982), Dausset felfedezte a humán leukocita antigéneket (HLA,1962) és előállították az első hatásos immunszupressziv szereket (1960).

Az első, halottból származó, emberen végzett veseátültetést Voronoy végezte Kijevben, de sikertelen maradt, azonban a szervátültetésekkel kapcsolatos tudományos munkák és kísérletek tovább folytak (Hamburger:Párizs:anyából a gyermekébe, Hume:Boston:halottból), amíg 1954-ben Bostonban Murray, Merill és Harrison egypetéjű ikrek között végzett transzplantációját siker koronázta. Ezt követően óriási fejlődésnek indult a veseátültetés mellett más szervek átültetése is, 1963-ban máj-, tüdő- és csontvelő-átültetés (Starzl, Hardy, Mathé), majd a hasnyálmirigy-átültetést (Lillehei 1966) követte 1967-ben szívátültetés (Barnard), amíg napjainkra a szerv- és szövetátültetések teljes polgárjogot nyertek a gyógyításban.

Hazánkban Németh András a Petri Gábor professzor által vezetett klinikán (Szeged) jártak az élen az 1962-ben végrehajtott első veseátültetéssel, majd őket követte Pintér József (Miskolc, 1973) és Perner Ferenc (Budapest, 1973). Az első szívátültetés 1992-ig váratott magára (Szabó Zoltán, Budapest) és az első sikeres májátültetés csak 1995-ben történt meg (Perner Ferenc, Budapest). Az első hasnyálmirigy átültetésre 1998-ban került sor (Kalmár Nagy Károly, Pécs ). Veseátültetést hazánkban a négy egyetemi központban végeznek.

Jelenleg a szervátültetések legfontosabb és egyben legkritikusabb tényezői az eltávolított szervek életképes állapotban való megőrzése (konzerválás, prezerváció), az immunológiai háttér részleges ismerete és a kilökődési reakció megelőzése.

Várólista, a beteg kiválasztása.

Ha a vese már nem tud eleget tenni feladatának, veseelégtelenség alakul ki. Az élet meghosszabbításának két lehetősége van. Vagy mesterségesen, megfelelő gépekkel pótoljuk a működését (művesekezelés:hemodialízis, hashártyai /peritonealis/ dialízis) vagy élő vagy halott egyén szervezetéből eltávolított vese átültetésével helyettesítjük a betegség miatt működésképtelen vesét. A nefrológiai gondozó a veseelégtelenség végstádiumában előzetes tájékoztatás után a területileg illetékes transzplantációs bizottsághoz küldi, ahol – amennyiben a beteget veseátültetésre alkalmasnak tartja – a várólistára helyezi.

Sok félreértésre ad alkalmat a várólista kifejezés, mert az átültetések nem a listára vétel időpont alapján történik. Minden várólistán levő beteg az átültetés szempontjából fontos adatát egy központi számítógép tárolja és számítógépes program választja ki az adott donorhoz leginkább megfelelő recipienst. A program számításba veszi a beteg és donor vércsoportját, immuntípusát (HLA:Human Leukocita Antigén), életkorát, korábbi vírusfertőzését (CMV:CitoMegalia Vírus), várakozási idejét és még több más tényezőt is. Ezek alapján a számítógép egy sorrendet állít fel, amitől az átültetést végző munkacsoport csak szakmai alapok alapján térhet el és az eltérés okát írásban indokolnia kell.
Kissé eltér a fentiektől, ha élő donorból történik az átültetés. Hazánkban élő donor lehet genetikai rokon (szülő, testvér, nagykorú gyermek) vagy úgynevezett érzelmi rokon (házastárs, élettárs, barát). Ilyen esetben alapvetően a donor egészségi állapota, a vércsoport és immuntípus alapján döntik el az átültetés elvégezhetőségét.

Az élő donorból történő átültetés előnye, hogy nincs várakozási idő, a műtét tervezhető és el lehet végezni az átültetést még a veseelégtelenség végstádiumának kialakulása előtt. Fontos az is, hogy az élőből történő átültetések hosszabb megfelelő működést eredményeznek (túlélés).

A szövetek és szervek konzerválása, prezervációja
A halottból vagy élőből eltávolított szervek nem tárolhatóak korlátlan ideig, valamilyen módszerrel életképes állapotban kell tartani az eltávolítás és átültetés közötti időben. A szövetek és szervek életképes állapotban történő eltarthatóságát elsősorban oxigénfogyasztásuk és anyagcseréjük határozza meg. A lassú anyagcseréjű, egyúttal alacsony oxigénfogyasztású szövetek (csont, ín, ér) akár évekig eltarthatók átültetésre alkalmas állapotban. A vér, hagyományos úton csak 3 hétig (újabban mélyfagyasztással hónapokig), a szervek csak órákig őrizhetők meg.

Elvileg két lehetőség kínálkozik a szervek konzerválására. Vagy az oxigénfogyasztásukat és anyagcseréjüket csökkentjük olyan mértékben, hogy az oxygen- és energiahiányt el tudják viselni, vagy ezt a két tényezőt mesterségesen pótoljuk. A gyakorlat azt bizonyította, hogy jelenleg csak az első út járható. Ennek az a módszere, hogy az átültetendő szervet a véredények útján egy különleges, de a sejtek ionösszetételére emlékeztető, 4 fokos folyadékkal mossuk át és hűtjük le. Ilymódom a vese közel 36 óráig, a máj 10-12 óráig, a szív 5-6 óráig tárolható biztonságosan. A többi módszer -beleértve a mélyfagyasztást is - magas költsége, bonyolultsága és nem kielégítő eredménye miatt nem terjedt el a gyakorlatban.

A veseátültetett betegek kezelése, rehabilitácioja és gondozása

A szervezet minden, számára idegen anyag – igy az átültetett vese (szerv vagy szövet) – ellen védekezik. Az átültetés utáni védekező reakciót nevezik kilökődési reakciónak. Mintegy 50 esztendeje fedezték fel azokat a gyógyszereket, amelyek a kilükődési reakciót hatásosan akadályozzák, ezek voltak az azatioprin és a szteroid nevű gyógyszerek. Csaknem 20 éven keresztül ezek képezték a szervátültetéseket követő kezelés alapját. A kutatás nem maradt abba és egymást követték az újabb és újabb kilöködést gátló gyógyszerek, azonban minden hatásos gyógyszernek súlyos mellékhatásai is vannak. Ezért a gyógyszerek jelentős részét a testsúlynak megfelelő adagban, a vérben található szükséges mennyiség rendszeres ellenőrzésével állítják be egyénre szabottan. Az alkalmazott hatóanyagok nem csak a kilökődés lehetőségét csökkentik, hanem a szervezet védekezőképességét is. Igy a szervátültetés után a betegek a fertőzéseknek, a daganatos betegségeknek sokkal nagyobb mértékben ki vannak szolgáltatva, mint a kezelésben nem részesülő emberek és ha a megbetegedés mégis bekövetkezik, akkor a lefolyása is lényegesen súlyosabb. Nagyon nehéz azt az egyensúlyi állapotot megtalálni, hogy a gyógyszer hatásos legyen, megakadályozza a kilökődési reakciót de ne gyengítse túlságosan a szervezet fertőzések és daganatok elleni védekezőképességét és lehetőleg minimálisra csökkentsék az egyéb mellékhatások (pl. cukorbetegség, vese-, májkárosító hatás) előfordulását és súlyosságát. A tudomány törekvése a tolarencia kialakítása, ami azt jelenti, hogy valami módon olyan űllapotba hozzuk a szervezetet, hogy elviselje, befogadja az átültetett szervet. Az utóbbi időben biztatóak az őssejt kutatással kapcsolatos kísérleti eredmények. Érthető a leírtak alapján, hogy az átültetett szerv tartós működése nagymértékben függ a beteg fegylmezettségétől, életmódjától.

Sikeres veseátültetés után a veseelégtelenség szinte minden tünete rövi idő alatt megszűnik. Ismert, hogy a veseelégtelenség állapotában a betegek nagyrészének különleges diétát kell tartaniuk, megfelelõ gyógyszereket kell szedniük, a rendszeres kezelések a tanulást, munkavégzést, szórakozást, utazást korlátozhatják. Nem elhanyagolható szempont a menstruáciuos és potenciazavarok gyakorisága és a fizikai-testi állapot károsodása. Nem lehet figyelmen kivül hagynai az ezekkel járó pszichikai és szociális problémákat sem.

Az eredményes transzplantáció a felsorolt problémákat megszünteti vagy nagymértékben csökkenti, az élet minősége jelentősen javul. Az egyik legfontosabb tényező az, hogy az idült vesebetegek kirekesztettsége megszűnik, nem érzik magukat tovább tehernek sem a család sem a társadalom számára. A rehabilitáció fontos tényezője a rendszeres, akár versenyszerü sport, amit a vesebetegek által szervezett és fenntartott sportszervezetek tesznek lehetővé.


A szervátültetések etikai és jogi kérdéseiről

Természetes, hogy a hagyományos orvosi gyakorlattól jelentős mértékben eltérő gyógyító tevékenység számos új, jogi és etikai kérdést vetett fel. A szervátültetésekkel kapcsolatban az etikai és jogi kérdések nem választhatók el élesen egymástól. Élő donorból történő átültetés során dominálnak az etikai, cadaver donor esetén a jogi kérdések. Először azt kellett tisztázni, hogy akár halottból, akár élőből történik az átültetés, az a társadalom számára az etika írott és íratlan szabályainak megfelelően, elfogadható-e. A következő fontos kérdés a halál ismérveinek meghatározása volt, ugyanis szív és májátültetés a siker reményében, csak megtartott keringés és oxigenizáció mellett történhet.
 
A halál hagyományos meghatározását (a keringés és légzés végleges és visszafordíthatatlan megszűnése) újra kellett fogalmazni, a halál definícióját újraértékelni. Ennek eredménye az 1964-ben elfogadott agyhalál kritériumok, majd az agytörzsi halál fogalmának bevezetése (1978). Ez azért látszott célszerűnek, mert az agytörzs halála rövidebb-hosszabb idő múlva az egyén hagyományos meghatározás szerinti halálához vezet és az agytörzs sérülése, „halála” egyszerű módszerekkel, biztonságosan megállapítható. Természetes, hogy számos jogi, filozófiai, fiziológiai és etikai kérdést kellett tisztázni, egyeztetve a nagy vallások vezetőivel, ideológusaival és teoretikusaival. Jelenleg a legtöbb országban az agytörzsi halál tünetei alapján bizonyított agyhalál jelenti az egyén halálát. Az egyén halálának megállapításával kapcsolatban a személy, az egyén védelme érdekében, a jog igen szigorúan szabályozza azt, hogy ki vagy kik, mikor, milyen körülmények között, milyen tünetek alapján állapíthatják meg az agyhalált. Hazánkban jelenleg az agyhalált az agytörzsi halál tüneteinek alapján (eszméletlenség, spontán légzés hiánya, tág, fényre nem reagáló pupillák, és más agytörzsi reflexek hiánya / szaruhártya, köhögés,garatreflex/) háromtagú orvosi bizottság állapíthatja meg, akik nem vehetnek részt sem a szervek eltávolításában sem az átültetésében. A rendelet számos egyéb megszorító intézkedést is tartalmaz.

Újabb jogi kérdés merül fel akkor, hogy az agyhalál megállapítása után a holttest szerveinek transzplantációs célú eltávolítása, kinek az engedélyével, jóváhagyásával, hozzájárulásával történhet. Alapvetően kétféle szabályozás létezik. Az egyik az elhunyt vagy hátramaradottainak (legközelebbi hozzátartozó) beleegyező nyilatkozatát követeli meg, a másik (ez van érvényben hazánkban is) a tiltakozás hiányát, mint feltételezett beleegyezést veszi tekintetbe. Mindkét felfogás ellen és mellett is szólnak érvek, mégis úgy tűnik, hogy az élők szolgálata és joga az élethez, gyógyuláshoz előbbre való, mint a hátramaradottak akarata.

A veseátültetés technikája

A veseátültetés jelenleg alkalmazott technikáját a francia René Küss dolgozta ki.
A vesét a hasüregen kívül, a medenceárokba ültetjük. Ez lehetőséget ad ahhoz, hogy a vese erei és valamelyik medencei nagy ér között készítsük el az összeköttetést. A húgyutak folytonosságát vagy az uréter (húgyvezeték) hólyagba szájaztatásával vagy a recipiens és a donor urétere között készített összeköttetéssel állítjuk helyre. A hólyagba állandó katétert helyezünk.


Gazdasági kérdések

Számos biztositótársaság, és a legtöbb ország egészségügyi vezetése is foglalkozott a veseátültetések költségeivel. Természetesen ezeket a kiadásokat össze kell hasonlitani a veseelégtelenségben szenvedõk más kezelési lehetõségeivel. Le kell azonban szögezni, hogy a kétféle kezelési mód egymásnak nem ellentétei, hanem egyik a másikat feltételezi, kisegiti. Kétségtelen azonban, hogy a müvesekezelések bármelyike számban korlátozott, mert olyan gazdasági terhet ró az egészségügyi ellátásra és az államra, ami egy bizonyos ponton tul már felemésztheti a nemzeti jövedelem tekintélyes részét. A transzplantáciok száma elvileg korlátlan, a költségek nem emelkednek ugrásszerüen a transzplantációk számával. A mai árakat tekintve állitani lehet, hogy egy veseátültetés elsõ éves költsége nagyjábol megegyezik egy beteg egy éves hemodializis kezelés költségeivel. A következõ évben azonban transzplantáció után már csak ennek harmada, a következõ évben csak tizede, mig a dializis költségei szerencsés esetben is azonos szinten maradnak.



Prof. Alföldy Ferenc
Fresenius Medical Care Diaverum B. Braun Vesebetegek Egyesületeinek Országos Szövetsége (VORSZ) Transzplantációs Alapítvány a Megújított Életekért Magyar Szervátültetettek Szövetsége